Stramt tungebånd hos nyfødte, forreste og bagerste. Hvad er fornuftigt? Er der evidens?

Et indlæg fra Neonataludvalget under Dansk Pædiatrisk Selskab

 

Holdning til betydningen af stramt tungebånd er meget forskellig mellem faggrupper og rådgivere. Dette kompliceres af at der er meget få studier af god kvalitet omkring denne udfordring. Vi fra Dansk Pædiatrisk Selskab føler at der fornyeligt er kommet et uhensigtsmæssigt fokus på klipning af babyers tungebånd. Det er vores holdning at der ikke bør skæres eller klippes i børn uden en væsentlig indikation og evidens for at det er gavnligt for barnet.

I det meste af verden anbefales fuld amning i mindst 4 måneder og supplerende amning op til 1 år. Erfaring tyder på at stramt tungebånd ikke giver problemer ved flaske ernæring (2). Men hvad betyder stramt tungebånd ved amning?

Ved den klassiske form, stramt forreste tungebånd (tungen hjerteformet og kan ikke rækkes ud over gummen), er det vist at mødre med ammeproblem (typisk smerte ved amning) vil opleve at smerten på kortsigt reduceres væsentligt ved klipning af barnets forreste tungebånd (frenulotomi) (5,7). Hvis mor ikke føler der er smerter eller andre invaliderende gener ved amningen, er der ingen holdepunkter for at tungebåndet skal klippes, uanset hvordan det ser ud. Mange børn og mødre vil trods lidt vanskelig start på amningen kunne tilpasse sig de givne forhold uden klipning. Især hvis de får en god vejledning ved en ammevejleder (3,6).

Barnet kan nemlig ved erfaring og støtte lære hvordan det bedst skal sutte ved brystet så mælken kommer hurtigt i passende mængder uanset anatomi. Kvinders brystvorter og brystets reflekser er forskellige, så barnets overlevelses drift og intelligens skal tilpasse sutte refleksen og mundmotorikken til de givne forhold (3,6).

Frenulotomi af forreste tungebånd anses for at være et beskedent og let kirurgisk indgreb. Men enhver form for smertegivende indgreb på et barn bør altid være velbegrundet og velovervejet. Det er velkendt at der i lang tid efter et mindre, men smerte givende indgreb, kan være påvirkning af barnets reaktionsmønster for smerte (4). Så det er relevant at have ensartede validerede metoder til at vurdere hvem der evt kan have glæde af frenulotomi og hvem der ikke har.

Først og fremmest skal mor som ved enhver ammeetablerings proces, hjælpes med optimal lejring af barnet og relevant teknik. Hvis der trods grundig vejledning stadig er mistanke om truet succesfuld amning, kan man henvise til børnelæge. Der vil man kunne forholde sig til, om der er kort tungebånd og om amningen anses at have en mulig fordel af frenulotomi.

Anbefaling for det optimale tidspunkt for frenulotomi kendes ikke. Men for langtids effekt af amning er der ingen fordel ved et tidligt indgreb. Det er vist at man kan se effekten af god amme vejledning an i ca 5 dage før behov for operation afgøres (5,6).

 

At der i den seneste tid har været debat om stramt bagre tungebånd er meget problematisk. Der er ikke højkvalitet forskning på dette område (3). Der er risiko for at børn bliver klippet dybt flere gange uden effekt (3). Vi mener ikke at der er evidens for at dette er et harmløst indgreb. Vi mener der er risiko for at påføre barnet kompliceret smerte (3). Vores største bekymring er dog at fortalerne for lazer behandling eller klipning af bagre tungebånd mener at man ikke kan se om det bagre tunge bånd er stramt eller ej (3). Det er en meget alvorlig udfordring for vores sundhedssystem og forældre. Det er alvorligt hvis et velmenende ønske om god amning kan ende i anbefaling af et besværligt indgreb i et iø rask barns tunge. De nybagte forældre vil naturligvis gerne gøre det bedste for deres nyfødte barn, så de har krav på sober vejledning med fordele og ulemper ved eksperimentel behandling.

Fra Dansk Pædiatrisk Selskab er der forståelse for at der kan være nogle få mødre der kan få en umiddelbar; men muligvis kun midlertidig, smerte lindring hvis barnet med stramt forreste tungebånd får dette klippet (måske 1-2 % af alle nyfødte) (6,7). Dette kan formentligt øge chancen for at amningen ikke opgives.

Men indgreb og rådgivning om skjult stramt bagre tungebånd bør kun foregå i forbindelse med godkendte forsknings projekter hvor der indsamles information til fremtidig strategi og læring. At nogle familier tager til udlandet for at få indgrebet gjort er bekymrende. Hvad bliver der gjort for at vurdere om indgrebet er meningsfuldt? Hvem vejleder forældrene bagefter i hvordan de skal forholde sig til evt. ardannelser og ømhed i tungebåndet efterfølgende? (3)

Fra Dansk Pædiatrisk Selskab tager vi klart afstand fra at man skærer og klipper i spædbørn uden velovervejet behov og evidens for at det hjælper barnet væsentligt.

Vi er opmærksomme på at amme smerte ofte kan lindres ved klipning af det forreste tungebånd når spædbarnet har stramt tungebånd. Dette kan muligvis styrke ammeforløbet hvor professionel ammevejledning er mislykket.

Desuden er det kendt at enkelte børn med stramt tungebånd senere i livet på grund af artikulations årsager eller sociale årsager muligvis kan få glæde af frenulotomi. Der er intet der tyder på at dette indgreb bør foretages før det skønnes at der er et konkret behov for at se om det kan give den ønskede effekt (2).

 

Kilder:

1) “Treatment of Ankyloglossia and Breatfeeding Outcomes: A Systematic Review”; D O Francis et al. Pediatrics 2015; 135, e 1458.

2) ”Ankyloglossia (tongue-tie) in infants and Children“, Isaacson GC et al. Up To Date. Feb 2018.

3) “Rethinking “Posterior” Toungue-Tie”; P S Douglas. Breastfeeding Medicine 2013; V8 Nr 6, p 503

4) “Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination”. Taddio A et al. Lancet 1997. 349. 599-603

5) “Randomised controlled trail of early frenotomy in breastfed infants with mil-moderate tongue-tie”; Emond A. Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal Edition 2014; 99; F189-195

6) “Efficacy of neonatal Release of Ankyloglossia: A Randomized Trial”; Buryk M. Pediatrics 2011; 128;280.

7) “Frenotomy for tongue-tie in newborn infants”. O`Shea J et al. Cochrane database of systematic reviews, marts 2017.